نکته‌ای که پیش از بررسی بیمه درمان تکمیلی باید مورد توجه قرار گیرد، این است که اغلب شرکت‌های بیمه خدمات بیمه درمان تکمیلی را به‌عنوان مازاد بر بیمه‌های پایه ارائه می‌دهند؛ یعنی بیمه‌گذار باید یکی از بیمه‌های پایه مثل بیمه تأمین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و … را داشته باشد و هنگام نیاز به خدمات پزشکی، در ابتدا از آن‌ها استفاده کند. سپس، بیمه درمان تکمیلی هزینه‌های مازاد بر بیمه‌های پایه را مطابق بیمه‌نامه تقبل می‌کند. به این ترتیب، در برخی از شرکت‌های بیمه، داشتن بیمه پایه برای اخذ بیمه درمان تکمیلی ضروری است.

انواع بیمه‌های درمان

بیمه درمان در شرکت‌های مختلف می‌تواند انواع متنوعی داشته باشد و بیمه درمان تکمیلی تنها گزینه موجود نیست. یکی از نیازهای پرطرفدار در بین افراد، بیمه تکمیلی دندان‌پزشکی انفرادی است. به‌طور کلی، انواع بیمه‌های درمانی که ممکن است در شرکت‌های بیمه ارائه شود، شامل موارد زیر است:

بیمه درمان تکمیلی گروهی

بیشتر بیمه‌های درمان تکمیلی به‌صورت گروهی ارائه می‌شوند. به این شکل که کارفرمای یک مجموعه یا سازمان می‌تواند کارکنان خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد. شرط این پوشش، ثبت بیمه تأمین اجتماعی افراد از همان کارگاه و رسیدن تعداد آن‌ها به حد مشخصی است. به همین دلیل معمولاً شرکت‌ها و ادارات اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان خود می‌کنند. همچنین، کارکنان سازمان غالباً می‌توانند اقوام درجه یک خود را نیز تحت این طرح بیمه کنند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

علاوه بر خرید گروهی، اخیراً امکان خرید بیمه درمان تکمیلی خانواده نیز در برخی شرکت‌های بیمه فراهم شده است. در این نوع از بیمه، نیازی نیست که بیمه تأمین اجتماعی افراد متقاضی از یک منبع باشد و محدودیتی در تعداد افراد متقاضی وجود ندارد. البته حق بیمه در این طرح کمی بیشتر از بیمه درمان تکمیلی گروهی است و پوشش‌ها نیز نسبت به طرح گروهی محدودتر است. به همین دلیل، خرید بیمه درمان تکمیلی به‌صورت گروهی معمولاً اقتصادی‌تر از طرح خانواده است.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

برخی از شرکت‌های بیمه به ارائه بیمه درمان تکمیلی انفرادی نیز پرداخته‌اند. در این طرح، پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی کامل‌تر بوده و مزایای بیشتری را نسبت به بیمه درمان تکمیلی خانواده ارائه می‌دهد. علاوه بر این، در برخی از شرکت‌های بیمه، برای دریافت بیمه درمان تکمیلی انفرادی نیازی به داشتن بیمه پایه نیست؛ یعنی حتی بدون بیمه تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی نیز می‌توان از این بیمه استفاده کرد.

بیمه مسافرتی خارج از کشور

در جست‌وجوهای بیمه‌ای، احتمالاً با بیمه درمان مسافران خارج از کشور روبه‌رو شده‌اید که همان بیمه مسافرتی خارج از کشور است. برخی آن را در دسته بیمه‌های درمانی جای می‌دهند، اما درواقع این بیمه جزو بیمه‌های اشخاص محسوب می‌شود و علاوه بر پوشش‌های درمانی، مزایای دیگری نیز ارائه می‌دهد و صرفاً یک بیمه درمانی نیست.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی، در برابر بروز انواع بیماری‌ها خدماتی را ارائه می‌کند و در شرایط خاصی نیز خدمات پزشکی موردنیاز را به بیمه‌گذاران ارائه می‌دهد. این پوشش‌ها در هر شرکت بیمه ممکن است متفاوت باشد و برخی شرکت‌ها علاوه بر پوشش‌های اصلی، پوشش‌های اختیاری و فرعی نیز دارند. انواع پوشش‌هایی که بیمه درمان تکمیلی می‌تواند ارائه دهد، عبارت‌اند از:

– جبران هزینه‌های بستری و جراحی شامل جراحی‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن و Day Care در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود
– هزینه‌های جراحی‌های مهم مانند سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
– هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
– هزینه‌های پاراکلینیکی شامل انواع سونوگرافی، ماموگرافی، اسکن‌ها، MRI، اکوکاردیوگرافی، تست‌های آلرژی، تست ورزش، تست‌های تنفسی و موارد تشخیصی دیگر
– هزینه‌های جراحی‌های سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، بخیه، کرایوتراپی و لیزردرمانی
– هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
– هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیصی، پاتولوژی و ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
– هزینه ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
– هزینه آمبولانس شهری و بین شهری
– خدمات دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی و جراحی لثه)
– هزینه همراه بیمار برای افراد زیر ۷ سال و بالای ۷۰ سال در بیمارستان‌ها
– هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری شامل GIFT، ZIFT، IVF و دیگر روش‌های درمانی
– هزینه‌های خرید عینک و سمعک
– پوشش بلایای طبیعی
– هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین شامل تست‌های غربالگری
– تهیه اروتز

بیمه درمان تکمیلی ممکن است تمامی این پوشش‌ها یا بخشی از آن‌ها را ارائه دهد. برخی پوشش‌ها به‌عنوان اصلی و برخی دیگر به‌عنوان پوشش‌های فرعی در نظر گرفته می‌شوند که با پرداخت حق بیمه بیشتر قابل انتخاب هستند.

طرح‌های بیمه‌ای و سقف تعهدات

بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولاً در قالب طرح‌های مشخص ارائه می‌شوند. در این طرح‌ها، پوشش‌ها عموماً ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها متفاوت است. هرچه سقف تعهدات بالاتر باشد، بیمه هزینه بیشتری را در صورت بروز حادثه و خسارت پوشش می‌دهد. برای امنیت بیشتر، بهتر است بیمه‌ای با سقف تعهدات بالاتر انتخاب شود تا در مواقع نیاز، خسارت بیشتری پرداخت شود.

محدودیت‌های سنی در بیمه درمان تکمیلی

بیمه‌های اشخاص اغلب با محدودیت‌های سنی همراه هستند؛ به این معنی که اگر سن متقاضی از حد معینی فراتر باشد، بیمه‌گر ممکن است او را بیمه نکند یا با شرایط خاصی ریسک وی را بپذیرد. بیمه درمان تکمیلی نیز از این قاعده مستثنی نیست. شرکت‌هایی که بیمه درمان تکمیلی انفرادی ارائه می‌دهند، معمولاً از پذیرش ریسک افراد بالای ۷۰ سال خودداری می‌کنند.
در بیمه درمان تکمیلی گروهی، نرخ بیمه برای افراد زیر ۶۰ سال یکسان است؛ اما برای سنین ۶۱ تا ۷۰ سال، نرخ حق بیمه حدود ۵۰٪ افزایش می‌یابد. برای افراد بالای ۷۰ سال، این نرخ می‌تواند تا ۱۰۰٪ افزایش یابد. به‌عنوان مثال، اگر نرخ بیمه درمان تکمیلی برای افراد زیر ۶۰ سال ۲۰ هزار تومان باشد، برای افراد ۶۱ تا ۷۰ سال این نرخ به ۳۰ هزار تومان و برای افراد بالای ۷۰ سال به ۴۰ هزار تومان افزایش می‌یابد.
نکته مهم اینجاست که این افزایش نرخ برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر اعمال نمی‌شود و برای تمامی افراد به‌صورت یکسان لحاظ می‌گردد. البته، برخی از شرکت‌های بیمه ممکن است در دوره‌های زمانی مشخص، این قوانین را تغییر دهند یا محدودیت‌های سنی را نادیده بگیرند و نرخ متفاوتی در نظر بگیرند.

حق بیمه درمان تکمیلی

عوامل متعددی بر حق بیمه درمان تکمیلی تأثیرگذارند. در ادامه به برخی از مهم‌ترین عوامل می‌پردازیم:
– سقف تعهد بیمه درمان تکمیلی؛
هرچه سقف تعهدات طرح انتخابی بالاتر باشد، حق بیمه بیشتری باید پرداخت شود. به همین دلیل، انتخاب طرح با سقف بالاتر، اگرچه هزینه بیمه بیشتری دارد، اما مزایای بیشتری را در مواقع خسارت ارائه می‌دهد.
– سن بیمه‌گذار در بیمه تکمیلی؛
سن بیمه‌گذار یا بیمه‌گذاران نیز در تعیین حق بیمه تأثیرگذار است. شرکت‌های بیمه معمولاً دسته‌بندی‌های سنی برای متقاضیان بیمه درمان تکمیلی دارند و برای هر دسته‌بندی، حق بیمه متفاوتی اعمال می‌کنند.
– تعداد بیمه‌گذاران در بیمه درمان تکمیلی؛
در بیمه درمان تکمیلی گروهی، دسته‌بندی براساس تعداد افراد متقاضی انجام می‌شود. درصورتی‌که تعداد متقاضیان از حد معینی بیشتر باشد، حق بیمه کمتری اعمال می‌شود و این امر به کاهش هزینه بیمه‌گذاری کمک می‌کند.
– فرانشیز بیمه درمان تکمیلی؛
فرانشیز به بخشی از هزینه خسارت اشاره دارد که توسط بیمه پرداخت نمی‌شود و بر عهده بیمه‌گذار است. به‌عنوان مثال، اگر فرانشیز یک بیمه ۱۰ درصد باشد، بیمه‌گذار باید ۱۰ درصد از مبلغ خسارت را پرداخت کند و مابقی را بیمه تا سقف پوشش تقبل می‌کند. میزان فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروه‌های مختلف و در شرکت‌های متفاوت می‌تواند متغیر باشد. هرچه فرانشیز کمتری در بیمه‌نامه تعیین شود، سهم بیمه‌گذار از خسارت کاهش می‌یابد و در صورت بروز خسارت، هزینه بیشتری از سوی بیمه پرداخت می‌شود.

هزینه بیمه درمان تکمیلی

در مقایسه حق بیمه و نرخ‌های پیشنهادی شرکت‌های مختلف برای بیمه درمان تکمیلی، شاهد تنوع در نرخ‌ها و شرایط پوشش‌دهی هستیم. به‌عنوان مثال، بیمه سامان در طرح اقتصادی خود برای افراد ۱۶ تا ۵۰ سال، سالانه حدود ۵۰۰ هزار تومان حق بیمه تعیین کرده است. این طرح به‌ازای پوشش‌های بستری در بیمارستان و موارد مشابه، تا سقف ۳ میلیون تومان را پوشش می‌دهد، درحالی‌که سقف تعهد سایر پوشش‌ها ممکن است متفاوت باشد.

مشاوره و مقایسه حق بیمه با گلدبیمه

برای انتخاب بهینه، مشاوران تخصصی گلدبیمه همواره آماده کمک به شما در مقایسه هزینه‌ها و شرایط بیمه درمان تکمیلی شرکت‌های مختلف هستند. گلدبیمه با در نظر گرفتن اولویت‌ها و نیازهای شما، مناسب‌ترین طرح بیمه‌ای را معرفی می‌کند.

مقایسه بیمه درمان تکمیلی انفرادی شرکت‌های مختلف

بیمه درمان تکمیلی انفرادی در هر شرکت شرایط و طرح‌های متنوعی دارد. این طرح‌ها برای پوشش دادن به طیف وسیعی از نیازها طراحی شده‌اند، به‌طوری‌که افراد می‌توانند براساس پوشش‌های مورد نیاز و میزان حق بیمه مدنظر، بهترین انتخاب را داشته باشند. در حال حاضر، بیمه سامان و بیمه تعاون بیمه درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می‌دهند. شرایطی مانند مدت انتظار برای برخی پوشش‌ها نیز بین شرکت‌ها متغیر است.
یکی از عوامل مهم در انتخاب بیمه تکمیلی، تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه است. هرچه تعداد این مراکز بیشتر باشد، دسترسی به خدمات درمانی نیز آسان‌تر خواهد بود و از طرفی، نیازی به طی کردن فرآیند دریافت خسارت به‌صورت جداگانه نخواهد بود.
با استفاده از مشاوره و راهنمایی گلدبیمه، می‌توانید با اطمینان بیشتری بیمه درمان تکمیلی خود را انتخاب کنید و از پوشش‌های کامل و خدمات مناسب بهره‌مند شوید.

شرایط بیمه درمان تکمیلی

یکی از مهم‌ترین مسائلی که درباره بیمه درمان تکمیلی باید بدانیم، شرایط استفاده از آن است. یعنی زمانی که نیاز به خدمات درمانی داریم یا در اثر بیماری قصد استفاده از بیمه خود را داریم، لازم است بدانیم که چه مراحلی باید طی شود.

روش‌های دریافت هزینه خدمات درمانی از بیمه درمان تکمیلی

برای بهره‌مندی از خدمات بیمه درمان تکمیلی، می‌توان از دو روش زیر اقدام کرد:

۱. معرفی‌نامه بیمه درمان تکمیلی
در این روش، پیش از استفاده از خدمات درمانی، باید به نمایندگی بیمه خود مراجعه کرده و با ارائه گواهی پزشک، معرفی‌نامه دریافت کنید. سپس با استفاده از این معرفی‌نامه به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه مراجعه و از خدمات موردنیاز بهره‌مند شوید. توجه داشته باشید که این خدمات تا سقف تعهد بیمه و با کسر فرانشیز قابل استفاده هستند.
۲. پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی
در این روش، می‌توانید به هر مرکز خدمات درمانی که می‌خواهید مراجعه کنید و هزینه‌ها را شخصاً پرداخت نمایید. سپس مدارک شامل گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌ها، و سایر اسناد موردنیاز را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه‌ها را از بیمه دریافت کنید. توجه داشته باشید که برای ارائه مدارک و دریافت خسارت، مدت زمان محدودی در اختیار دارید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای دریافت هزینه خدمات درمانی یا به‌اصطلاح دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی، مدارک مختلفی بسته به نوع پوشش نیاز است. اما به‌طور کلی، مدارک زیر ضروری هستند:
– اصل نسخه پزشک با مهر پزشک متخصص
– اصل فاکتور هزینه‌ها با مهر رسمی مرکز درمانی
هر پوشش ممکن است مدارک خاصی را نیز نیاز داشته باشد که در معرفی‌نامه بیمه هنگام خرید مشخص شده است.
این شرایط به شما امکان می‌دهد تا در مواقع نیاز با آگاهی از روندها و مدارک موردنیاز، از خدمات بیمه درمان تکمیلی به بهترین شکل استفاده کنید و از پوشش‌های بیمه‌ای خود بهره‌مند شوید.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

یکی از اصطلاحات مهم در بیمه درمان تکمیلی، مدت انتظار است. مدت انتظار به دوره زمانی گفته می‌شود که بیمه‌گر در آن دوره تعهدی برای جبران خسارت ندارد. این دوره از آغاز قرارداد شروع شده و پس از پایان آن، خدمات بیمه‌ای قابل استفاده خواهند بود. به‌عنوان مثال، اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی ۵ ماه باشد، یعنی از زمان شروع قرارداد، به مدت ۵ ماه هیچ پوششی برای بیمه‌گذار ارائه نمی‌شود و پس از آن می‌تواند از خدمات بهره‌مند شود.
موضوع دوره انتظار به‌ویژه برای استفاده از پوشش زایمان در بیمه درمان تکمیلی چالش‌برانگیز است. این پوشش غالباً دارای دوره انتظار ۹ ماهه الی ۱ ساله است. بنابراین، افرادی که قصد استفاده از این بیمه برای زایمان دارند، باید قبل از بارداری اقدام به خرید آن کنند. در غیر این صورت، با توجه به زمان زایمان، ممکن است قبل از اتمام دوره انتظار قادر به بهره‌مندی از این پوشش نباشند.

استثناهای بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی شامل استثناهایی نیز هست، که در صورت وقوع خسارت، بیمه تعهدی برای جبران آن‌ها ندارد. این استثناها ممکن است بسته به شرکت بیمه متفاوت باشند اما معمولاً شامل موارد زیر هستند:
– جراحی‌های زیبایی (مگر در صورت حادثه در مدت بیمه)
– عیوب مادرزادی (مگر با تشخیص پزشک برای درمان ضروری باشند)
– سقط جنین (به‌جز در مواقع قانونی با تشخیص پزشک)
– ترک اعتیاد
– خودکشی و اعمال مجرمانه
– خسارات ناشی از حوادث طبیعی مانند سیل و زلزله
– جنگ، شورش، بلوا و فعل و انفعالات هسته‌ای
– هزینه اتاق خصوصی (مگر با تأیید پزشک)
– هزینه فرد همراه برای بیماران ۷ تا ۷۰ سال (مگر با تأیید پزشک)
– جنون، جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی
– زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
– لوازم بهداشتی و آرایشی دارویی
– جراحی فک (مگر در صورت وجود تومور یا حادثه تحت پوشش)
– هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
– هزینه‌های پزشکی تحقیقاتی (در صورت عدم تعیین تعرفه رسمی)

نکته: در بعضی از شرکت‌های بیمه، می‌توان با پرداخت حق بیمه بیشتر برخی از این موارد را نیز تحت پوشش بیمه قرار داد.

بیمه SOS

یکی از ارائه‌دهندگان مطرح خدمات بیمه درمان تکمیلی در ایران، شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) است. این شرکت، بیمه درمان تکمیلی را هم به‌صورت مستقیم و هم از طریق قرارداد با سایر شرکت‌های بیمه ارائه می‌کند. به‌عنوان مثال، بیمه سامان از طریق همکاری با SOS خدمات بیمه درمان تکمیلی خود را گسترش داده است. این همکاری به بیمه‌شدگان امکان استفاده از شبکه خدماتی گسترده‌تر و دسترسی بهتر به مراکز درمانی تحت پوشش SOS را فراهم می‌کند.

استعلام بیمه درمان تکمیلی

بسیاری از شرکت‌های بیمه سامانه‌هایی برای استعلام وضعیت خسارت بیمه درمان تکمیلی راه‌اندازی کرده‌اند. این سامانه‌ها به بیمه‌گذاران کمک می‌کنند تا از طریق وارد کردن اطلاعاتی مانند کد ملی، شماره بیمه یا رمز عبور، از وضعیت پرداخت خسارت‌های درخواستی مطلع شوند. این خدمات به ویژه توسط بیمه‌هایی مانند دانا و البرز ارائه می‌شوند و امکان مشاهده جزئیات و تاریخ پرداخت خسارت‌ها را برای بیمه‌گذاران فراهم می‌کنند.

خرید بیمه درمان تکمیلی

روش سنتی خرید بیمه درمان تکمیلی؛

یکی از روش‌های رایج و قدیمی خرید بیمه، مراجعه حضوری به نمایندگی‌های بیمه و دریافت مشاوره از کارشناسان مربوطه است. از آنجا که مشاوره از کارشناسان متخصص کمک می‌کند تا بیمه‌گذاران بتوانند پوشش‌های موردنیاز خود را انتخاب کنند، توصیه می‌شود پیش از خرید بیمه تکمیلی از مشاوران گلدبیمه استفاده کنند. این مشاوره به افراد کمک می‌کند تا بهترین و مناسب‌ترین بیمه را با توجه به نیازهای شخصی خود خریداری کنند.

خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی

روش دیگری که برای خرید بیمه درمان تکمیلی وجود دارد، خرید آنلاین است. این روش به‌سرعت در حال گسترش است و به‌زودی امکان خرید آنلاین از طریق گلدبیمه نیز فراهم خواهد شد. خرید آنلاین این امکان را به بیمه‌گذاران می‌دهد تا شرایط و قیمت‌های مختلف بیمه‌های درمان تکمیلی را با هم مقایسه کرده و مناسب‌ترین گزینه را انتخاب کنند. گلدبیمه علاوه بر بیمه درمان تکمیلی، امکان استعلام، مقایسه و خرید آنلاین بیمه‌هایی مانند شخص ثالث، بدنه، آتش‌سوزی منزل، مسافرتی خارج از کشور، مسئولیت پزشکان، و عمر را نیز فراهم کرده است.

با مراجعه به گلدبیمه و صرف چند دقیقه زمان برای استعلام و مقایسه، می‌توانید از شرایط و قیمت بیمه‌های مختلف آگاه شوید و با اطمینان بیمه خود را خریداری کنید.